健保入門｜商業保險與社會保險

2019.12.21 更新

108年地方特考 三等 公共衛生學 
試述一般保險的三大基本原理 (15分)，並就「公平性」及「政府責任」兩個面向比較臺灣商業醫療保險與全民健康保險的差異。(10分)

全民健康保險 （簡稱:全民健保或健保），是社會安全福利體系中重要的一環，當面臨生、老、病、死照護的風險時，就會發現健保對我們有多重要。

在比較健保與其他商業保險的差異之前，要先對基本保險的原理有一些概念:

1. 危險共同分擔
保險是危險共同分擔的制度，因為意外、危險的發生不可預測，若後果較嚴重的話，不是個人或家庭可以獨立承擔的。

2. 大數法則
危險共同分擔的方法便是採用大數法則，將個人遭遇不幸造成之損失，由眾人共同分擔其風險。
例如: 出身貧窮的小明發生重大疾病，需要高額的醫療費用來治療。透過眾多被保險人各自繳交有限 (小額) 的保險費，可以分擔其醫療費用，讓小明獲得妥善的治療，避免因為沒錢而不敢看病。

3. 避免引導道德危害 (moral hazard)
在投保之後，若發生意外、危險，就可以獲得保險理賠，所以要避免人為故意造成的危險，例如:為詐領保險金而下毒害死至親或配偶。
可分為:
   (1) 事前道德危害:因為有保險而容易執行危害健康的行為，不去避免具有風險的行為。

   (2) 事後道德危害:因為有保險而認為就醫時醫療費用會下降，造成非必要的醫療浪費。


｜商業保險 vs. 社會保險

健保屬於社會保險，而一般由保險公司販售的各式保險商品屬於商業保險，兩者的相同點如同在前面說到的概念: 危險共同分擔、大數法則以及避免道德危害；而相異處可透過其目的、公平性、保費的計收基礎、保險人對被保險人的選擇性、被保險人投保之自由性與政府責任等面向來討論。

(一) 目的
1. 社會保險:社會安全 (其收支若有盈餘，屬全體被保險人共同享有)
2. 商業保險:追求利潤 (賺錢)

(二) 公平性
1. 社會保險:社會的公平
    (1) 水平公平: 相同所得負擔相同的保險費。
    (2) 垂直公平: 富人相較於貧者，需負擔較高的保險費。
2. 商業保險:個人的公平
     危險性高者須負擔較高保險費。 
     例如: 年紀較長的人因為罹患疾病或死亡風險較高，所以保險費會比年輕人高。

(三) 保費計收的基礎
1. 社會保險:社區費率(community rate)
     透過流行病學等方法推算各類疾病在族群中的罹患率，依照族群的風險去估算醫療費，再由被保險人共同分擔。
2. 商業保險:經驗費率(experience rate)
     依照個人的發生事故的危險性與理賠水準，訂定不同的費率及保費。

(四) 保險人對被保險人的選擇性 
1. 社會保險:合乎保險身分者，一律納保
2. 商業保險:具有選擇性。可以對具有高危險性者(體檢不合格)拒保，或是收取極高的保險費。

(五) 被投保人投保之自由性
1. 社會保險: 強制納保 (法律規範:健保是人民權利，也是義務)
2. 商業保險:民眾可以自行選擇購買哪一家/種保險，就像一般商品一樣。

(六) 政府責任
1. 社會保險:政府須高度介入，甚至直接辦理保險 (成為保險人)
2. 商業保險:政府職責為訂定規章與監督，確保被保險人獲得公平的理賠。例如: 定型化契約



資料來源:公共衛生學(上) 修訂五版 (臺大出版中心)